オンライン禁煙プログラム
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1 - 注意事項確認

以下の内容を確認の上、[上記内容を確認し、同意します]にチェックを入れてください。

1.本プログラムの参加条件
  • ・直接の対面診療ではなく、オンライン診療を希望すること(ただし医師の判断により対面での診療が必要になった場合は、対面での診療に応じる)
  • ・1年以内に健康診断を受診しており、結果のデータ(写真データ等)を提出可能であること
  • ・オンラインで面談実施可能な環境を準備できること(インターネット環境ならびに、インターネット環境に接続可能なカメラ・マイク機能付きのPCやタブレット端末、スマートフォンの準備)
2.禁煙補助薬使用に関する注意事項
本プログラムでは禁煙補助薬としてチャンピックス、ニコチネルTTSのいずれかを使用いたします。
下記事項に該当する方は、本プログラムの対象外となる場合がございます。
  • ・禁煙補助薬(チャンピックス・ニコチネルTTS)に対し過敏症の既往歴のある患者
  • ・統合失調症、双極性障害、うつ病等の精神疾患のある患者
  • ・重度の腎機能障害のある患者
  • ・血液透析を受けている患者
  • ・心筋梗塞、狭心症(異型狭心症等)の既往歴のある患者、又は狭心症で症状の安定している患者
  • ・高血圧、不整脈、脳血管障害、心不全、末梢血管障害(バージャー病等)のある患者
  • ・甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫等の内分泌疾患のある患者
  • ・糖尿病(インスリンを使用している)患者
  • ・消化性潰瘍のある患者
  • ・肝・腎機能障害のある患者
  • ・アトピー性皮膚炎あるいは湿疹性皮膚炎等の全身性皮膚疾患の患者
  • ・てんかん又はその既往歴のある患者
  • ・神経筋接合部疾患(重症筋無力症、イートン・ランバート症候群)又はその既往歴のある患者
  • ・妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、授乳婦
3.料金について
本プログラム(自由診療)の費用は、一人当たり税別67,000円です。

必須内容に同意の上、チェックしてください

2 - お客様情報

  • 必須 お名前(漢字)

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    名を正しく入力してください
  • 必須 お名前(フリガナ)

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    メイを正しく入力してください
  • 必須 性別

    性別を選択してください
  • 必須 生年月日

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    • 日を選択してください
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  • 必須

    電話番号を正しく入力してください
  • 必須 ご住所

    • 番地までご入力ください

    • 郵便番号を正しく入力してください

      都道府県を正しく入力してください

      市区町村・番地を正しく入力してください

3 - オンライン診療について

  • 必須

    選択してください
  • 任意

  • 任意

    一定の曜日・時間帯にご希望が集中した場合は、診察予約へ向けてのご案内メールをお送りするまでに、通常よりもお日にちを頂くことや、ご要望に沿えないこともございますので、あらかじめご了承ください。
    夜間及び土曜日、平日の12:00~13:00は集中しやすくなっております。

  • 任意

4 - 健康状態について

  • 必須

    選択してください

    現在治療中の方は、主治医に当プログラムについてお伝えし、参加許可を得た上でお申し込みください。

  • 任意

  • 任意

  • 必須 健診データの添付※最大5枚 健診データの添付※最大5枚

      正しく入力してください

    • 必須
    • ファイルを選択してください
    • 任意
    • 任意
    • 任意
    • 任意
    • 直近1年以内のご自身の健診データの写真を一枚ずつ健診データ添付欄に添付してください。
      データが確認出来ない場合や不明点がある場合は、確認のご連絡をさせていただきます。

内容を再度ご確認いただき、
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